今天科普一个B超的病例：
病史摘要
患者女性、44岁，因“发现右乳头糜烂1年余“来本中心进行乳腺彩超检查。
症状及体征：右乳头糜烂、渗液，无红肿热痛；于乳头旁外下方触及肿物，质硬，边界不清，活动度一般。
超声检查
检查所见：
右乳头处见一低回声团块，大小约6mm×7mm，其下方探及一实性低回声团块，大小约17mm×14mm，两者相连，周边与部分导管相连，团块边界欠清，形态不规则，内部可见散在点状强回声，局部见密集点状强回声，CDFI显示周边及内部见丰富血流信号，PW显示较大者Vp=10cm/s，RI=1.0。
双侧腋窝探查：
双侧腋窝均可探及数个淋巴结，最大者约33mm×8mm（右侧）、31mm×8mm（左侧），均皮髓质分界清。
右侧锁骨下探及一淋巴结，大小约7mm×3mm，皮髓质界线尚清。
提示：
右乳实性占位性病变，BI-RADS5类（考虑乳头Paget病）
双侧腋窝淋巴结肿大（良性结构）
右侧锁骨下淋巴结可见
超声图像
外院乳腺钼靶：
1.双乳呈不均匀致密型（纤维囊性及腺瘤样增生）；
2.右乳多灶性非典型增生，部分恶变，不除外伴Paget’病，建议手术。BI-RADS：左乳Ⅱ，右乳Ⅴ。
治疗过程
手术：
病理：
（右乳肿物）乳腺浸润性癌，非特殊类型，病理学分期：Pt1c。
1.浸润性癌大小：1.8×1.5×1.5cm
2.大体及镜下肿瘤浸润情况：①皮肤：真皮层见DCIS累及；②乳头：乳头Paget病，伴DCIS*；③骨髂肌：未送检测；
3.肿瘤数目：单一浸润性癌病灶；
4.淋巴管-血管侵犯：未证实；
5.微钙化灶：有；
6.免疫组化结果：ER(70%+)，PR(15%+)，HER2(阳性，积分3+)，Ki67（70%+），GATA-3(+)，SMMHC及P63（肌上皮缺失，E-Cad（+），P120（细胞膜及细胞浆+），Syn(-)，CgA(-)。
7.（右腋下前哨淋巴结）检及淋巴结10枚，其中1枚可见癌转移（微转移）。
注：DCIS——乳腺导管内原位癌(ductalcarcinomainsitu)
乳头Paget病概述
1.乳头Paget病（Pagetdiseaseofthenipple）又称乳晕湿疹样癌，在1874年由英国病理学家JamesPaget首先描述并报道，故而得名。WHO（2003年）对乳头Paget病的定义是乳头鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，并与乳腺深处导管内癌相关，通常累及一条以上的输乳管以及若干节段导管，伴或不伴有浸润成分。
乳头Paget病约占全部乳腺浸润性癌的1.1%，病变下方连接浸润性癌的占50.4%，伴导管内癌的占36.3%，不合并癌的占13.3%。
2.乳头Paget病主要发生在女性，发病年龄为28～82岁，平均55岁，罕见于男性乳房。绝大多数为单侧发病，好发于乳头、乳晕部。
3.常伴发乳腺导管原位癌或浸润性导管癌。
临床症状
1.单侧乳头皮肤发红、瘙痒、小丘疹、微痛、可伴有少量的渗出。
2.继而出现皮肤的变粗、增厚、渗液、结痂或乳头乳晕区皮肤糜烂。
3.病程长者可出现乳头内陷、溃疡甚至脱落消失，部分可见乳头血性溢液。
4.部分伴乳腺癌患者可扪及肿块或区域淋巴结肿大。
5.部分患者可无临床症状，临床未怀疑，在乳房切除后经病理学表现而确认。
影像学检查
1.乳腺超声
1)乳头回声不均匀减低，伴或不伴乳晕区皮肤增厚，增厚乳晕区皮肤与后方脂肪层分界不清。
2)乳头、乳晕回声异常伴下方大输乳管及远端乳管扩张，管腔内可见低回声，并见多发性微钙化。
3)乳头、乳晕回声异常病例均能在乳头局部探及丰富血流信号，合并导管内原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)/非特殊型浸润性癌时可见肿块，肿块形态多不规则，边缘模糊不清，内部呈不均质低回声。肿块内均能探及走行杂乱、扭曲、管径粗细不均匀血管。
2.钼靶X线
可显示乳头、乳晕皮肤增厚、钙化。乳晕后方导管增粗，乳头内陷，且能发现乳腺实质结构扭曲、紊乱，钙化，乳房内肿块等。
3.乳腺MRI
MRI是发现隐匿性乳腺癌的重要诊断工具，在乳腺Paget's病中，常合并乳腺导管内癌或浸润性癌,约占10%~28%，因此乳腺MRI在早期诊断中起到重要作用。乳腺MRI能够以动态增强序列进行对比，有助于区分正常或病变的乳头、乳晕，并且帮助评估肿瘤的侵犯程度。
诊断思维要点
1.中老年女性乳头溃疡、结痂及湿疹样改变及乳晕增厚，高度提示乳头Paget病。
2.因病程进展及所处阶段不同，声像图分为有或无典型临床表现乳头Paget病两类。
3.乳头Paget病微钙化发生在乳头内、乳晕内及乳晕附近，沿导管分布，具有特征性。
4.高度怀疑乳头Paget病时，要注意扫查乳头、乳晕及腋窝淋巴结情况。
鉴别诊断
1.乳腺湿疹：
以哺乳期妇女多见，常两侧乳腺同时发生。瘙痒明显，可伴过敏性皮炎。受累乳头不变形，触之软，与正常皮肤分界不清，周围皮肤呈炎性征象。乳腺内几乎无肿块。局部激素治疗有效，如果激素治疗2周无效或者反复，建议活检。
2.炎性乳腺癌：
一般有红肿热痛的症状，可发生于乳腺任何部位。病变发展较快，腺体增厚模糊，内部可出现大小不等的不规则无回声区，透声较差。病变内血供丰富，患侧腋下及锁骨下淋巴结肿大，血流信号丰富，门样血流消失。
3.非特殊型浸润性癌：
非肿块型癌灶多表现腺体结构紊乱，缺乏明确边缘，仔细观察腺体内多见散在微钙化灶，彩色血流检查见腺体内部丰富、杂乱不均匀分布血供、血管管径粗细不均且走行扭曲，可伴同侧出现腋窝淋巴结转移性肿大。无典型临床表现乳头Paget病亦可出现上述声像，鉴别诊断困难时需要结合病理活检。
治疗
1.多年以来，改良根治性切除术一直为乳腺Paget's病的标准术式，辅以放、化疗等综合治疗。
2.术前应根据患者症状、体征，以及查体及各种影像学手段检查进行充分评估，若仅为乳头、乳晕病变，无乳腺内肿块或腋窝、锁骨上下淋巴结无肿大或转移，可选择单纯乳房切除术或保乳术；如果合并乳房深部肿块者，治疗原则需同浸润性乳腺癌，即行改良根治术。若淋巴结有转移，应给予综合治疗。
3.辅助治疗：
1)辅助性放疗——临床上主要根据术前是否触及明显肿块、淋巴结转移情况（包括腋窝、锁骨上下淋巴结）决定术后是否辅以放射治疗。
2)辅助性化疗——如果合并有浸润性癌成份或导管内癌伴局部浸润，术后可按浸润性癌处理，予以相应化疗方案巩固治疗。
3)辅助性靶向治疗——在乳腺Paget's病的系统治疗中，需考虑本病具有较差的生物学特性，如高分级、ER/PR阴性、Her-2过表达。因此，靶向治疗在改善预后及提高生存率方面发挥重要作用。
预后
该病的预后主要与伴发的乳腺癌组织学类型及TNM分期有关，不伴乳腺肿块、腋窝淋巴结无转移的预后较好，伴发非浸润性癌较伴发浸润性癌的预后好。
参考文献：
2．张建兴.乳腺超声诊断学[M].人民卫生出版社,2012:134-136.
5．Tavassoli,Deveilee.WHOciassificatiaonoftumotsPathologyandgenetics,tumoursthebreasstandfemalegenitalorgans[M].Lyon:LARCPress,2003.10.
6.高尚医学影像诊断中心范丽李甜甜