网络咨询病例：
前言：查出肺结节，有时候影像上比较典型，容易判断；有时候不太典型，到底良性还是恶性较难确定。此时大部分人的选择是多问几个医生，特别是大咖级别的医生，如果多数认为是恶性就要考虑手术事宜，如果多数认为良性则可能倾向观察随访。前些天有位结友问诊，我觉得他的混合磨玻璃结节不像恶性，但他多处在问诊，也有非常有名的大咖认为是浸润性腺癌，这时候他又无比纠结了，加了我微信，一定要我细致分析下为什么我觉得不像恶性。我们一起来看看他的影像吧。
基本信息：
男 35岁。
疾病描述：
医生您好，2022年4月第一次ct体检报有斑片影，考虑炎性，一直未处理。今年2023年3月体检变成混合磨玻璃结节，大小1.6×1.1，随后2023年4做了增强CT，大小1.5×1.0，恶性待排，又于2023年4月做了petct，大小1.4×0.9无异常代谢，肺癌待除外。请医生帮忙分析下，问了一些医生，有一位觉得形态上不像恶性，还有一位觉得结节实性不凝聚，可以消炎看看。其他医生都建议马上手术，想请您再把把关，感谢。
希望获得的帮助：
1、想问问结节性质，实性成分占比。2、手术方式，叶切还是段切，离叶间近，是不是不好处理 。3、预后如何。
影像展示：
先看2023年4月的影像：
病灶位于叶间裂处，密度较高，此层没有膨胀性，蓝色箭头示叶裂；绿色示病灶位于叶裂交界处；桔色箭头示有微小血管走向病灶，但这样的结节灶显然不至于有这么明显的血管会专门进入并供其营养，而且到到病灶处并没有异常增粗，全程是逐渐变细的。
病灶位于叶裂处，实性部分没有膨胀性，边缘平直，类三角形；边上红色箭头所指的稍微有些许磨玻璃成成分，但较为模糊。蓝色箭头所指的叶裂于病灶两侧是有所增厚的。
病灶呈混合磨玻璃，但实性部分密度高而磨玻璃密度密度过低，而且没有膨胀性，也无收缩力。
病灶处实性成分密度过高，邻近有空腔征，但看上去不是肿瘤牵拉导致的空泡，而像细支气管扩张或肺大泡些，因为附近区域也有肺大泡在。桔色箭头所指处血管整体上没有异常增粗，走向没有明显异常。
病灶虽然呈混合磨玻璃密度，但磨玻璃部分密度过低，实性部分密度过高，而且邻近血管贴着的部分血管壁密度高，显得毛糙，更像血管周围存在炎症的关系，而不是血管向病灶供血的需要才这样。蓝色箭头所指是叶间裂，没有明显收缩牵拉，说明病灶收缩乏力。
此层是最像肿瘤的层面，感觉轮廓与瘤肺边界清，密度欠均，有血管征。但我们仍觉得血管没有异常增粗、叶裂近却没有牵拉、病灶整体密度低，但却在其他层面显示了过高密度的实性成分。
病灶呈淡磨玻璃密度。
冠状位看实性部分偏向一侧，而且是靠近叶裂侧，磨玻璃部分密度过低，与实性部分之间的改变比较突然。
病灶密度高的部分显得有点毛糙；磨玻璃部分密度过低，更像纤维增生或慢性炎；紫色箭头所示细毛刺收缩力弱，这么近的叶裂都没有牵动。
上图冠状位图像有些像恶性，整体轮廓较清，密度不均，灶内有实性成分。
矢状位见病灶位于水平裂与斜裂交界处，实性部分有点状密度非常高（但没有钙化）的部分，而且尚着斜裂有增厚，总体收缩与膨胀性都不强。不符合肿瘤的表现。
绿色箭头所指的病灶实性成分越过叶裂突向中叶与上叶处，但磨玻璃部分轮廓糊，边界不清。实性成分没有膨胀性，用肿瘤的侵袭性无法解释它越过叶裂的表现，而如果是炎性，则非常容易解释，也符合。
病灶位于下叶，但实性部分突破了斜裂；磨玻璃部分密度过低。
上图看着像即将钙化的慢性炎结节的样子，边缘较平，膨胀性不明显，密度甚高，位于叶裂三交界，且突破斜裂。难道要用浸润性腺癌侵破胸膜来解释？
再来看2022年4月时的图像：
病灶实性部分位于叶裂内，有棘状突向上邻近肺叶，宽的基底位于下叶侧；磨玻璃成分淡且条状。
病灶基本上实性的，长条状的。
病灶在上面图像中邻近叶裂，叶裂没有牵拉。
病灶在下叶，但邻近斜裂没有牵拉影响。磨玻璃部分不太明显。
上图病灶非常散在，轮廓欠清。
影像印象：
右下叶此灶虽然密度是混合磨玻璃结节，但它缺乏收缩力，也无膨胀性，而且1年前已经是实性为主，但随访却无明显进展；实性成分当时就已经达或突破叶间胸膜，怎么到今年仍无显著侵犯或范围扩大；总体看实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过低，血管征不能解释它是恶性所导致的血管进入或伴随。应该考虑慢性炎伴纤维增生可能性大。
PET-CT结果：
我的意见：
右肺下叶这个病灶贴近叶裂，叶裂侧密度高为实性，而且实性部分边平直缺乏膨胀性，似乎还跨叶裂，部分影响中叶侧。磨玻璃部分靠下叶侧，轮廓与边界显得不是很清楚，内部有少许细支气管扩张的表现。对比2022年4月与2023年4月的影像表现，除了磨玻璃部分感觉略为明显，整体说不上明显进展。加上PET-CT也未见代谢增高，我个人首先考虑炎性，磨玻璃成分要考虑纤维增生性质而非肿瘤性质可能性大。换个角度看问题，进展不明显，影像不典型，至少目前风险不太高，能继续再随访下。我建议4-6个月来杭州做下右下叶靶扫描再看看细节分析一下再决定。意见供参考！
感悟：
我们无法给确诊的意见，因为确诊需要病理依据。我们能做的一是从影像细节去分析对比病灶良性抑或恶性的可能性哪个更大；二是随访观察是不是已经有危险。当然无法确定性或极具倾向性判断的时候。可以换个角度看问题，不要纠结于最后结节的病理是良性或恶性，而是按以下逻辑来考虑：我们如果考虑恶性可能性大并有风险，那就要积极处理；如果良性可能性大且风险低，那就先随访；如果恶性可能性不能排除，但风险还不大，则可谨慎随访对比；如果恶性可能性大且有一定风险，则权衡手术带来的创伤与随访导致不良后果的风险之间如果平衡。我想此灶我不能百分之百认定良性，但良性可能性大，而且至少适当随访不至于影响预后。