在大查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。
今天，我们通过对一个看似普通的咳嗽病例的查房，来详细学习一个不可忽视的咳嗽病因。
咳嗽 10 天，多种治疗都无效
患儿，男 1 岁 9 个月，主因「咳嗽10 d」入院。
患儿于 10 天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，夜间多明显，无喘息及呼吸困难，家人自行喂服「止咳糖浆」（具体量不详）症状不缓。当地门诊按「支气管炎」给予雾化等处理，症状略有缓解。为进一步诊治，收入院。患儿自发病以来，精神尚可，大小便未见异常。
入院查体：T：36.9 ℃，R：37 次/分，P：125 次/分，患儿神清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，无明显呼吸困难，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：白细胞：7.5x10⁹ /L，中性粒细胞百分比 38.8%，淋巴细胞百分比 55.2%，CRP 正常，凝血功能正常，肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常，肺炎支原体 IgM 阳性，查胸片示：支气管炎表现。
治疗经过：患儿无发热，给予雾化吸入支持对症治疗，患儿肺炎支原体 IgM 阳性，给予口服阿奇霉素 10 mg/kg/d 治疗。
请问这个病例汇报，有没有漏洞呢？我们来看上级医生怎么分析。
IgM 阳性一定是支原体感染吗？
听完住院医师的汇报后，主治医师进行总结并提出疑问：
病例特点：
（1）患儿 1 岁 9 个月男性患儿，咳嗽病程较长；以咳嗽为首发症状，咳嗽，但无呼吸困难及喘息；
（2）当地门诊给予雾化吸入支持对症治疗，咳嗽症状无明显改善；
（3）体格检查：患儿无鼻翼扇动，无声音嘶哑，无三凹征，气管居中，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，右肺呼吸音减低，可闻及少量痰鸣音；
（4）肺炎支原体：IgM 阳性；胸片示：支气管炎改变。
存疑的地方：
（1）患儿右肺呼吸音低，支原体感染不能解释，病史中未体现是否有异物吸入史。
（2）患儿以咳嗽为主要症状，但无发热，且肺炎支原体 IgM 阳性并非特指肺炎支原体肺炎。咳嗽病因很多，对于年幼儿童，需要考虑异物吸入的可能。
（3）目前胸片考虑支气管炎，但是呼吸道如果存在透 X 线的异物，需要进一步行肺部 CT 排除。
主治医生进一步询问患儿家长：孩子咳嗽之前，有没有吃过花生、核桃之类的坚果？有没有玩过小零件之类的？
家长表示没有。
主任一句话发现玄机
异物吸入可能性似乎很低，可以继续按照肺炎支原体感染来治疗。
这时候主任插话了：家里谁带孩子比较多呀？
患儿家长说：除了我们两口子，上班的时候基本都是爷爷带！
给患儿爷爷打电话之后，果然爷爷因为听说核桃补脑，给孩子吃过核桃，就在孩子咳嗽之前还吃过。
这下有充足的理由进一步检查了。
果然，CT 提示：右侧支气管异物并右侧肺气肿表现。
明确诊断后，孩子转入外科进行相关治疗。
主任提问时间：
支气管异物的知识点
1. 支气管异物常见的病理改变有哪些？
（1）双向通气：异物较小或管状异物，气道黏膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可以通过，远端不发生阻塞性改变。
双向通气
（2）呼气性活瓣梗阻：吸气时气道增宽，气体可通过，呼气时气道变细，异物将气道完全阻塞，气流不能呼出，逐渐发生阻塞性肺气肿；
呼气性活瓣梗阻
（3）吸气性活瓣梗阻：吸气时，气流将异物向下移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道，呼气时异物上移，气体可呼出，逐渐发生肺不张；
吸气性活瓣梗阻
（4）完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张，上述改变不仅仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道黏膜的炎症有关。异物吸入 12～48 h 可发生较重的炎性改变。
完全梗阻
2. 支气管异物分期有哪些？
（1）异物进入期：患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛性呼吸困难等症状；
（2）无症状期：时间长短不一，与异物性质、感染程度有关，此时由于症状不典型易漏诊、误诊；
（3）症状再发期：异物刺激和感染引起炎症反应，分泌物增多，咳嗽加重，出现呼吸道炎症反应或高热反应；
（4）并发症期：表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。
3. 儿童支气管异物误诊原因有哪些？
儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查，由于缺乏特异性，临床上常出现误诊和漏诊，尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异性征象的患儿，极易产生误诊。
（1）异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标，但采集儿科病史一般是通过患儿家长的描述，容易遗漏关键病史。
（2）儿童常见的花生、核桃等异物为透 X 线的异物，胸片及透视不能显示异物本身，只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞性肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断。
总结
（1）临床上遇到原因不明的，反复咳喘的、常规治疗效果欠佳的患儿，即使有其他感染的证据，但也不能遗漏支气管异物可能。
一定要详细、反复追问是否有无呛咳或吸入病史，但要注意，婴幼儿不能表达是否吸入异物，家长由于观察不仔细或不在患儿身边也不能提供确切的证据，无异物吸入史也不能完全排除支气管异物。
当高度怀疑婴幼儿异物吸入，但无病史时，可以通过 CT 检查来明确诊断。
（2）对于胸片X线影像正常者，应结合患儿反复呼吸道症状及抗炎治疗史分析，极少部分难治性咳嗽的异物患者可仅有肺纹理增粗的表现；
（3）部分呛咳史短、尚未继发肺感染的病人，无胸部 X 线影像学改变，也记录不到纵隔摆动，心影反常大小等气道动态变化，需要完善肺部 CT、三维重建及纤支镜明确诊断。
题图来源：站酷海洛
插图来源：作者提供
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